Casi Clinici - Medicina d'Urgenza

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Casi Clinici

 

Uno strano caso di ingestione di corpo estraneo

E' una calda mattina di Giugno quando si presenta in Pronto Soccorso la Signora F. un'orafa di 54 anni in seguito ad ingestione involontaria di un piccolo cacciavite di circa 1,5 cm di lunghezza, che teneva in bocca mentre stava tentando di aggiustare un orologio.
Riferisce di aver ingerito involontariamente il cacciavite circa 20 minuti prima. In anamnesi depressione maggiore con spunti psicotici ben controllata dalla terapia con aloperidolo, amisulpiride e lorazepam.
Dal punto di vista obiettivo non si segnalano alterazioni di rilievo, la paziente è in buone condizioni cliniche generali, tranquilla, asintomatica ed eupnoica. La PA era 145/80, la frequenza cardiaca 76/in e la saturazione in aria ambiente 96%.
Non perdo tempo ed attivo rapidamente l'endoscopista di guardia per effettuare un'esofagogastroscopia d'urgenza, considerando che era quasi trascorso il tempo medio di svuotamento gastrico dall'ingestione del piccolo cacciavite.
Viene effettuata la gastroscopia che non è in grado di rintracciare nessun corpo estraneo a livello dell'esofago nè a livello gastroduodenale. Il collega endoscopista riferisce di aver controllato anche a livello del faringe e di non aver trovato nulla.
"Troppo tardi è già passato nell'intestino, peccato..." penso. Mi preparo a somministrare catartici e a tenere in osservazione la signora F. per la notte. Richiedo comunque una radiografia diretta dell'addome per avere un'idea grossolana della posizione del corpo estraneo e del torace per escludere un eventuale incuneamento dello stesso lungo il decorso dell'esofago, in sedi mal valutabili dall'endoscopia.
Ad un certo punto vengo chiamato dal tecnico della radiologia: "dottore può venire un momento qui a guardare queste lastre?".

Questo è ciò mi fanno vedere.


 


Qualche idea?
I più esperti tra voi avranno già capito di cosa si tratta.


Cerchiamo di rendere la cosa semplice anche per chi si sta avvicinando al mondo della medicina d'urgenza e non è ancora esperto di radiografie.
L'immagine qui sopra è una proiezione anteroposteriore di un torace. Permette di visualizzare parte del collo, torace e parte dell'addome superiore di un paziente.
Vediamo nel dettaglio le varie strutture anatomiche che possono essere studiate.


 

L'aria viene visualizzata come "nera" mentre le strutture "non areate" vengono rappresentate da un aumento più o meno variabile della diafania, cioè più o meno bianche.
La gabbia toracica delimita il torace ed ha la forma di una campana. Nella porzione superiore della gabbia toracica le clavicole sono facilmente individuabili e sono rappresentate dalle due linee orizzontali bianche. Le coste hanno il tipico andamento curvo. L'ombra cardiaca è al centro ed è costituita da cuore e grossi vasi (linea tratteggiata rossa). Al centro del torace sono visualizzabili, inoltre, i corpi vertebrali che dividono "virtualmente" il polmone destro dal polmone sinistro. Anteriormente alle vertebre
è possibile vedere la trachea ed i bronchi principali (linea tratteggiata blu), rappresentati come delle strutture canalari più nere rispetto alle strutture circostanti (contengono aria).

Nella parte inferiore del torace è presente il diaframma, con concavità verso il basso (linea tratteggiata verde). Al di sotto del diaframma, a sinistra (la parte destra nel monitor), è possibile visualizzare un struttura rotondeggiante più nera rispetto alle strutture circostanti, la bolla gastrica (aria contenuta nel fondo dello stomaco).
L'esofago decorre a sinistra della colonna vertebrale nel suo tratto prossimale e medio, mentre nel suo tratto distale si sposta alla destra della colonna per terminare nello stomaco con una curva più o meno pronunciata.
Il corpo estraneo è posizionato lontano dal presumibile decorso esofageo e sembra essere "incastrato" nella porzione più distale del bronco dx.

La presenza del corpo estraneo e la localizzazione precisa viene effettuata mediante TAC torace senza mezzo di contrasto.

 
 

La paziente viene sottoposta a broncoscopia con fibroscopio rigido in anestesia generale con rimozione del corpo estraneo in assenza di complicanze.

 

Take Home Message

In caso di sospetta ingestione di corpo estraneo, la gastroscopia rappresenta la procedura terapeutica di elezione e va effettuata appena possibile, possibilmente entro 30-40 minuti dalla riferita ingestione

In caso di negatività della gastroscopia occorre effettuare uno studio radiologico completo di tutto il tratto gastroenterico (collo, torace, addome) senza escludere l'RX torace

Se il corpo estraneo viene localizzato nel tratto prossimale (faringe/laringe) occorre una valutazione ORL

Se il corpo estraneo è nelle vie aeree occorre effettuare una broncoscopia

Se il C.E. è nell'intestino è prudente trattenere il paziente in osservazione somministrando catartici osmotici non irritanti (e.g. SELG, MAGNESIO SOLFATO) per favorire l'espulsione dello stesso

Non tutti i corpi estranei sono radiopachi, confrontatevi sempre con il collega radiologo in caso di dubbi

 


Approfondimento


Perchè la paziente, pur avendo un corpo estraneo nelle vie aeree non presentava tosse?


Questa domanda mi ha arrovellato il cervello per alcuni giorni e mi ha spinto a girovagare su Pubmed alla ricerca di una spiegazione plausibile.

La tosse è un sistema di protezione delle vie aeree che si attiva mediante un meccanismo riflesso a partenza da recettori periferici localizzati prevalentemente nelle vie aeree di maggior calibro (laringe, trachea, bronchi principali). Il centro della tosse è localizzato nel bulbo. Il riflesso tussigeno è inoltre sotto il controllo volontario della corteccia, è infatti possibile tossire anche a comando.
I farmaci in grado di contrastare il meccanismo della tosse a livello centrale sono gli oppiacei (come la codeina) ed i farmaci anti-tussigeni non oppiacei (come il destrometorfano contenuto in molti sciroppi da banco). Studi animali dimostrano che quest'ultimo esplica il suo meccanismo legandosi a recettori chiamati sigma-1, che sono localizzati in prossimità del centro della tosse ove effettuano probabilmente un meccanismo tipo gate-control. Altri studi effettuati su animali dimostrano che i farmaci antipsicotici, ed in particolare l'aloperidolo, sono in grado di legare i recettori sigma-1 contrastando quindi il sintomo della tosse. Gli antipsicotici trovano infatti indicazione nel trattamento della tosse cronica particolarmente invalidante che può presentarsi in alcune forme psicopatologiche quali la Sindrome di Tourette. Altri studi dimostrano, infine, che l'utilizzo di farmaci antipsicotici in alcune tipologie di pazienti può predisporre alla polmonite ab-ingestis, secondariamente ai disturbi della deglutizione che tali farmaci possono provocare unitamente alla soppressione del riflesso tussigeno.

E' probabile quindi che, nella paziente in esame, la combinazione della localizzazione bassa del corpo estraneo, dove i recettori tussigeni sono meno rappresentati, associata all'utilizzo cronico di farmaci antipsicotici, abbia abolito il riflesso della tosse.



Bibliografia
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1. Claire Brown, Malika Fezoui, William M. Selig et al. Antitussive activity of sigma-1 receptor agonists in the guinea-pig. British Journal of Pharmacology (2004) 141, 233–240
2. Kamei J, Iwamoto Y, Kawashima N et al. Involvement of haloperidol-sensitive sigma-sites in antitussive effects. Eur J Pharmacol. 1992 Nov 24;224(1):39-43
3. Junzo KAMEI, Tomokazu HOSOKAWA, Saizo YANAURA et al. Involvement of Central Serotonergic Mechanisms in the Cough Reflex. Japan J Pharmacol. 42, 531-538 (1986)
Ojoo JC, Kastelik JA, Morice AH.
4. A boy with a disabling cough. Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):674.
5. Aparasu RR, Chatterjee S, Chen H. Risk of pneumonia in elderly nursing home residents using typical versus atypical antipsychotics. Ann Pharmacother. 2013 Apr;47(4):464-74.



 
 
 
 
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